04
Mar 11
User Rating:  / 42
PoorBest 

เมื่อเกิดบาดแผลฉีกขาดมีเลือดออก สักครู่เลือดจะแข็งตัวและหยุดไหลได้เองซึ่งเป็นการรักษาตัวเองตามธรรมชาติ ผู้ที่สูญเสียกลไกนี้ไปจะมีอาการเลือดออกผิดปกติหรือเลือดแข็งตัวช้านั่นเอง ทางตรงกันข้ามผู้ป่วยบางคนกลับมีเลือดแข็งตัวผิดปกติจนเป็นลิ่มเลือดไปอุดตันหลอดเลือดสำคัญๆ ของร่างกายการห้ามเลือดเป็นขบวนการทางชีวเคมีที่สำคัญของร่างกายเพื่อควบคุมให้เลือดคงสภาพเป็นของเหลวไหลเวียนเป็นปกติอยู่ภายในหลอดเลือด และเปลี่ยนสภาพเป็นลิ่มเลือด เพื่อให้เลือดหยุดเมื่อมีการทำลายของหลอดเลือด ทั้งนี้จะต้องอาศัยความสมดุลระหว่าง 2 ขบวนการสำคัญ ได้แก่ ขบวนการแข็งเป็นลิ่มของเลือด และขบวนการสลายลิ่มเลือด การควบคุมการไหลเวียนเลือดให้เป็นปกตินั้น ประกอบด้วยระบบการทำงานที่สำคัญดังต่อไปนี้ คือ ระบบหลอดเลือดและการซ่อมแซมในตำแหน่งที่ได้รับอันตราย ระบบเกล็ดเลือด การสร้างลิ่มเลือดและระบบควบคุม การสลายลิ่มเลือดและระบบควบคุม ขบวนการเหล่านี้ต้องทำงานร่วมกันเป็นระบบจึงจะมีประสิทธิภาพ และต้องอยู่ในภาวะสมดุล ถ้าเกิดการเสียสมดุลจะทำให้เกิดความผิดปกติ เช่น ถ้าเกิดการเสียสมดุลของการทำงานของระบบห้ามเลือด ก็จะทำให้มีภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ หรือ มีภาวะการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดได้

โครงสร้างของหลอดเลือดแบ่งเป็น 3 ชั้น ได้แก่ ชั้นใน ชั้นกลาง และชั้นนอก ชั้นในประกอบไปด้วยเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดที่เรียงตัวเป็นชั้นเดียวยึดติดกัน ทำหน้าที่สร้างและปล่อยสารต่างๆ เข้าสู่กระแสเลือด และกั้นไม่ให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดออกไปนอกหลอดเลือด ชั้นกลางประกอบไปด้วยเซลล์กล้ามเนื้อเรียบเป็นส่วนใหญ่ และความหนาของชั้นนี้จะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับชนิดของหลอดเลือด ชั้นนอกประกอบไปด้วยเยื่ออีลาสติกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ที่สำคัญคือคอลลาเจน อีลาสติน และไมโครไฟบริล ในภาวะปกติ หลอดเลือดจะมีส่วนสำคัญในการควบคุมเลือดให้ไหลเวียนอยู่ในหลอดเลือดได้อย่างปกติ โดยจะมีหน้าที่ควบคุมการหดตัวของหลอดเลือด ทำให้เลือดสามารถไหลเวียนภายในระบบไหลเวียนเลือดได้อย่างปกติ ทำหน้าที่กั้นไม่ให้เลือดผ่านออกไปนอกหลอดเลือด จากการที่ผนังของหลอดเลือดมีความแข็งแรง ทำให้เลือดไม่สามารถซึมออกนอกหลอดเลือดได้ ชั้นที่ทำให้หลอดเลือดแข็งแรง ไม่เปราะแตกง่าย คือ ชั้นนอก หลอดเลือดกั้นไม่ให้โปรตีนที่ใช้ในขบวนการแข็งตัวของเลือดที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดถูกกระตุ้น และสร้างสารที่เกี่ยวข้องกับการเกาะกันของเกล็ดเลือดและการแข็งเป็นลิ่มของเลือด เมื่อหลอดเลือดได้รับอันตราย เกิดการฉีกขาดและเกิดรอยรั่ว หลอดเลือดจะหดตัว เป็นการจำกัดจำนวนเลือดไม่ให้สูญเสียออกไป ขบวนการนี้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและทันทีที่หลอดเลือดได้รับอันตราย และถูกควบคุมโดยระบบประสาทและฮอร์โมน

ระบบเกล็ดเลือด (Platelet)

เกล็ดเลือดที่อยู่ในระบบไหลเวียนเลือดของร่างกาย มีรูปร่างกลม ขนาด 1.5-3 นาโนเมตร เป็นเซลล์ที่ไม่มีนิวเคลียส สร้างมาจากซัยโตพลาสซึมของเซลล์เมกะคาริโอซัยท์ มีอายุประมาณ 9-10 วัน ในระบบไหลเวียนเลือด ในคนปกติจะมีประมาณ 150-400 พันล้านตัวต่อเลือด 1 ลิตร ประมาณหนึ่งในสามของเกล็ดเลือดจะอยู่ในม้าม ในภาวะปกติเกล็ดเลือดจะลอยอยู่ในกระแสเลือด ไม่เกาะกันเอง หรือกับเซลล์เม็ดเลือดอื่นๆ และไม่เกาะติดกับผนังของหลอดเลือด โครงสร้างของเกล็ดเลือดจะแบ่งออกเป็นสามส่วน ได้แก่ ส่วนนอก ส่วนสารเจล และส่วนอวัยวะชิ้นย่อย 

ส่วนนอกประกอบด้วยเยื่อหุ้มเกล็ดเลือด ประกอบด้วยเยื่อบุชั้นนอกที่มีกลัยโคโปรตีนเป็นส่วนประกอบที่สำคัญ และประกอบเป็นโปรตีนตัวรับเกล็ดเลือดชนิดต่างๆ โปรตีนเหล่านี้ทำให้เกล็ดเลือดมีประจุลบ ซึ่งเป็นแรงผลัก ทำให้เกล็ดเลือดไม่เกาะกันเอง และไม่เกาะกับเยื่อบุหลอดเลือดที่ไม่ฉีกขาด ส่วนเยื่อบุที่อยู่ใต้ชั้นนอกประกอบไปด้วยสารไขมันฟอสโฟไลปิด มีความสำคัญโดยเป็นพื้นผิวสำหรับปฏิกิริยาของขบวนการแข็งเป็นลิ่มของเลือด สำหรับส่วนสารเจลเป็นส่วนของซัยโตพลาสซึมของเกล็ดเลือด ประกอบไปด้วยเส้นใยต่างๆ และทำให้เกล็ดเลือดคงรูปร่างอยู่ได้  ที่สำคัญได้แก่ ไมโครทูบุลและไมโครฟิลาเมนท์ รวมทั้งระบบท่อเล็กที่มีสาร ADP และแคลเซียมประกอบอยู่ โปรตีนที่ทำหน้าที่ในการยืดหดตัวคือ thrombosthenin มีลักษณะคล้ายกับโปรตีน actomyosin ส่วนสารเจลประกอบด้วยโปรตีนร้อยละ 30-50 ของโปรตีนในเกล็ดเลือดทั้งหมด ทำหน้าที่สำคัญในการเกิดรูปร่างเฉพาะ ส่วนขาเทียม และกระบวนการหลั่งสารของเกล็ดเลือด

ส่วนอวัยวะชิ้นย่อยประกอบไปด้วยแกรนูลชนิด dense granules ไมโตคอนเดรีย ลัยโซโซม เพอรอกซิโซม และออร์แกนเนลอื่นๆ ทั้งยังเป็นแหล่งเก็บสารและเอนไซม์ต่างๆ รวมทั้งเป็นแหล่งที่มีเมตะบอลิสมของสารต่างๆ แกรนูลมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางขนาด 300-500 นาโนเมตร ประกอบไปด้วยโปรตีนและกลัยโคโปรตีนหลายชนิด เกล็ดเลือดมีหน้าที่ช่วยในการห้ามเลือด โดยเสริมความแข็งแรงของหลอดเลือด ทำให้เม็ดเลือดไม่สามารถลอดแทรกผนังหลอดเลือดออกมาภายนอกหลอดเลือดได้ และเมื่อหลอดเลือดได้รับอันตราย เกล็ดเลือดจะรวมตัวกันสร้างชิ้นส่วนมาอุดตรงบริเวณหลอดเลือดที่มีการฉีกขาด ซึ่งเป็นกลไกหนึ่งในสองอันแรกของร่างกายที่จะทำให้เลือดหยุดไหล

กลไกปฐมภูมิ

  1. ค.ศ. 1924 Erik Adolf von Willebrand (1870 -1949) แพทย์ชาวฟินแลนด์รายงานผู้ป่วยเลือดออกผิดปกติและถ่ายทอดทางพันธุกรรม จุดตั้งต้นเริ่มจากเขาพบเด็กหญิงวัย 5 ขวบชาวเกาะเอแลนด์ในแถบสแกนดิเนเวีย จากการสืบค้นเขาพบว่าสมาชิกผู้หญิง 23 จากทั้งหมด 66 ครอบครัวมีเลือดออกผิดปกติเช่นเดียวกัน แต่เนื่องจากอาการไม่เหมือนโรคฮีโมฟีเลีย เขาจึงจำแนกออกมาเป็นอีกโรคหนึ่ง
  2. เกล็ดเลือดเป็นตัวเอกของกลไกปฐมภูมิ เมื่อเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือด ไฟบริโนเจนจะจับกับตัวรับบนเกล็ดเลือดที่ชื่อ GP IIb/IIIa กระตุ้นให้เกล็ดเลือดมารวมตัวกัน เกล็ดเลือดที่มาชุมนุมกันนี้จะเชื่อมติดกันโดยการกระตุ้นของโปรตีนตัวหนึ่งซึ่งพบในคนปกติ แต่ไม่พบในผู้ป่วยที่ von Willebrand เคยบรรยายไว้ โปรตีนชนิดนี้จึงมีชื่อว่า von Willebrand factor ส่วนโรคดังกล่าวก็ได้รับการตั้งชื่อว่า von Willebrand's disease เพื่อเป็นเกียรติแก่ผู้ค้นพบ นอกจากนี้กลไกปฐมภูมิยังมีสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องอีกหลายตัว ที่สำคัญคือ อะดิโนซีนไดฟอสเฟต (ADP) ไฟโบรเนคติน และธรอมบ็อกเซน เป็นต้น
  3. กลไกห้ามเลือดที่จะเกิดขึ้นเป็นอันดับแรกเมื่อหลอดเลือดได้รับอันตราย เป็นกลไกที่เกี่ยวกับระบบหลอดเลือดและเกล็ดเลือด โดยที่หลอดเลือดที่ได้รับอันตรายจะมีการหดตัว ทำให้เลือดผ่านหลอดเลือดมาที่บริเวณนั้นได้น้อยลง เป็นการป้องกันการเสียเลือด การหดตัวของหลอดเลือดนี้ถูกควบคุมโดยระบบประสาท และระบบฮอร์โมน  รวมทั้งสารเคมีที่สร้างจากเกล็ดเลือดด้วย เช่น ซีโรโทนิน และ TXA2  นอกจากหลอดเลือดจะหดตัวแล้วเกล็ดเลือดที่อยู่ในกระแสเลือดจะรวมตัวกันอุดที่รอยรั่วนั้น
  4. การที่เกล็ดเลือดที่ลอยอยู่ในกระแสเลือด มาติดอยู่กับผนังของหลอดเลือดที่มีรอยฉีกขาด เนื่องจากการฉีกขาดของผนังหลอดเลือดทำให้คอลลาเจนสัมผัสกับเกล็ดเลือด ที่ด้านนอกของเซล์พบมีตัวรับธรอมบินอยู่ เมื่อตัวรับสัมผัสกับเลือด จะถูกกระตุ้นโดยสารธรอมบินที่อยู่บริเวณนั้น ทำให้เกล็ดเลือดมาจับที่โปรตีนตัวรับที่ถูกกระตุ้น โดยมีการใช้ vWF มาเป็นตัวเชื่อมระหว่างเกล็ดเลือดและเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุ โดย vWF สามารถจับได้กับ GPIb เมื่อมีแคลเซียมอยู่ด้วย และสามารถจับกับ GPIIb/IIIa ได้เช่นกัน
  5. การที่เกล็ดเลือดเปลี่ยนแปลงรูปร่างเมื่อได้รับการกระตุ้น โดยเปลี่ยนไปเป็นเซลล์ที่มีแขนขายื่นออกมา เกี่ยวข้องกับสาร ADP เชื่อว่าทำให้เกิดปฎิกิริยาของ light chain ของโปรตีนมัยโอซินในซัยโตพลาสซึมของเกล็ดเลือด เมื่อคอลลาเจนจับกับโปรตีนตัวรับที่ผิวของเกล็ดเลือด จะกระตุ้นเอนไซม์ฟอสโฟไลเปส C และฟอสโฟไลเปส A2
  6. การที่เกล็ดเลือดหลั่งสารออกมาจากแกรนูล ภายหลังจากที่ได้รับการกระตุ้นและมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างแล้ว โดยเกล็ดเลือดจะหลั่งสารที่อยู่ในแกรนูลออกมา เช่น แคลเซี่ยม ADP ซีโรโทนิน vWF ไฟโบรเนคติน ธรมโบสปอนดิน PF4 และสารฟอสโฟไลปิดบางชนิด รวมทั้งโปรตีนที่ช่วยในขบวนการแข็งเป็นลิ่มของเลือดและซ่อมแซมผนังหลอดเลือด ส่วน vWF จะถูกปล่อยออกมาในบริเวณที่มีอันตราย และทำหน้าที่เป็นตัวเชื่อมระหว่างเกล็ดเลือดกับผนังหลอดเลือด นอกจากนั้นแล้วยังมีการกระตุ้นให้มีการสร้าง phosphatidyl inositol และ TXA2 เกิดการกระตุ้นการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดต่อไป
  7. การเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด เกิดหลังจากที่มีการปล่อยสารเคมีออกมาจากแกรนูลของเกล็ดเลือดแล้ว  สารที่สำคัญคือ ADP และ TXA2 จะไปกระตุ้นเกล็ดเลือดตัวอื่นที่อยู่ในบริเวณใกล้เคียง ให้มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างและหลั่งสารต่างๆออกมาอีก เกิดเป็นปฏิกิริยาต่อต้าน นอกจากนั้น ADP ที่ถูกปล่อยออกมาจะไปทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของผนังของเกล็ดเลือด ทำให้ไฟบริโนเจนสามารถจับกับตัวรับเกล็ดเลือดได้  โดยที่ไฟบริโนเจน 1 โมเลกุลสามารถจับกับตัวรับเกล็ดเลือดได้ 2 โมเลกุล ดังนั้นไฟบริโนเจนจึงทำหน้าที่เชื่อมระหว่างเกล็ดเลือด 2 ตัว เมื่อเกล็ดเลือดมาเกาะกลุ่มรวมกันมากขึ้น จะอุดบริเวณหลอดเลือดที่มีการฉีกขาดนั้น

กลไกทุติยภูมิ

  1. ปลายศตวรรษที่ 19 เชื่อกันว่ากลไกการแข็งตัวของเลือดไม่ซับซ้อน โดยมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องเพียง 4 ปัจจัยคือ fibrin, prothrombin, thromboplastin และ calcium แต่ความเชื่อดังกล่าวถูกทำลายลงในปีค.ศ. 1947 เมื่อ Paul Owren (1905-1990) ค้นพบปัจจัยเพิ่มเติมคือ proaccelerin และ accelerin ต่อมาค.ศ. 1949 ปัจจัยอีกอย่างหนึ่งคือ proconvertin ก็ถูกค้นพบ
  2. ค.ศ. 1950 ระบบยิ่งดูซับซ้อนขึ้นไปอีกเมื่อพบว่าผู้ป่วยโรคเลือดออกผิดปกติฮีโมฟีเลียเอ ขาดสารบางอย่างที่ไม่ใช่หนึ่งในปัจจัยข้างต้น สารนี้ถูกเรียกว่า antihemophilic globulin. ต่อมา ค.ศ. 1952 Rosemary Biggs และ R. Gwyn MacFarlane สองแพทย์ชาวอังกฤษที่มหาวิทยาลัย Oxford พบว่าผู้ป่วยชื่อ Stephen Christmas (1947-1993) ที่ป่วยเป็นโรคเลือดออกผิดปกติฮีโมฟีเลียบี ขาดสารอีกชนิดหนึ่งและตั้งชื่อว่า Christmas Factor
  3. เนื่องจากมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือดหลายชนิด แต่ละชนิดต่างก็ตั้งชื่อกระจัดกระจายกันไป ค.ศ. 1955 ที่ประชุมของผู้เชี่ยวชาญด้านนี้จึงกำหนดให้ใช้เลขโรมันแทนชื่อปัจจัยต่างๆ ดังนี้
    Factor I = Fibrin
    Factor II = Prothrombin
    |Factor III = Thromboplastin
    Factor IV = Calcium
    Factor V = Proaccelerin
    Factor VI = Accelerin
    Factor VII = Proconvertin
    Factor VIII = Antihemophilic globulin (AHG)
    Factor IX = Christmas Factor
  4. ต่อมามีการค้นพบ Factor X, XI, XII ในเวลาต่อมา และเมื่อ Factor XIII ถูกค้นพบในปีค.ศ. 1961 ระบบการใช้เลขโรมันจึงถูกระงับไว้แค่นั้น ปัจจัยที่ถูกค้นพบเพิ่มเติมหลังค.ศ. 1961 จึงมีชื่อเรียกไปตามชื่อสารนั้นซึ่งมีด้วยกันหลายตัวคือ vitamin K, protein C, protein S, protein Z, prekallikrein และ kininogen เป็นต้น นอกจากนี้ยังมีการปรับปรุงให้เรียกสารที่เกิดจาก Factor ถูกกระตุ้น (activated) ให้ใช้ชื่อว่า Factor......a นั่นคือ
  • Prothrombin (Factor II) ถูกกระตุ้นเป็น thrombin ดังนั้นจึงเรียก thrombin ว่า Factor IIa
  • Proaccelerin (Factor V) ถูกกระตุ้นเป็น accelerin ดังนั้น accelerin จึงถูกเปลี่ยนชื่อจาก Factor VI มาเป็น Factor Va แทน ปัจจุบัน Factor VI จึงไม่มีในระบบการแข็งตัวของเลือด
  • อีกปัจจัยที่หายไปคือ thromboplastin (Factor III) ต่อมาปรากฏว่ามันไม่มีอยู่จริง ดังนั้น Factor III จึงไม่มีในระบบการแข็งตัวของเลือดในปัจจุบันเช่นกัน

ปัจจัยในการแข็งเป็นลิ่มของเลือด

แบ่งออกได้เป็นชนิดใหญ่ๆ ได้ 2 กลุ่ม คือ

    1. กลุ่มที่เป็น zymogen ในภาวะปกติจะอยู่ในพลาสมาในรูปยังไม่ถูกกระตุ้น เมื่อได้รับการกระตุ้นจะเปลี่ยนเป็นรูปแบบที่ถูกกระตุ้นแล้ว และทำหน้าที่เป็นเอนไซม์  ปัจจัยเหล่านี้ได้แก่ F II, IX, X, XI, XII, XIII และ prekallikrein  โดยที่เอนไซม์ทุกตัวยกเว้น FXIII เป็น serine protease แต่ FXIII ออกฤทธิ์เป็น transglutaminase

 

  1. กลุ่มที่เป็น accelerator ปัจจัยเหล่านี้จะไม่เปลี่ยนเป็นรูปแบบที่ถูกกระตุ้นในระหว่างที่มีการแข็งเป็นลิ่มของเลือด แต่จะทำหน้าที่เร่งปฏิกิริยาโดยเป็น cofactor ของเอนไซม์ที่ทำงานอยู่ ปัจจัยเหล่านี้ได้แก่ FV, VIII, high molecular weight kininogen (HMWK) และแคลเซี่ยม


การหดตัวของลิ่มเลือด

ประมาณ 1-2 ชั่วโมงหลังจากเลือดแข็งตัวในหลอดแก้ว  ลิ่มเลือดจะหดตัวบีบซีรัมออกมา การหดตัวของลิ่มเลือดเกิดจากโปนตีน thrombosthenin ในเกล็ดเลือดโดยอาศัยพลังงานจาก ATP ดึงให้ไฟบรินในลิ่มเลือดหดตัวตาม เป็นผลให้ลิ่มเลือดถูกบีบให้มีขนาดเล็กลง


imageที่มา : นพ.วรวุฒิ เจริญศิริ
ศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ

สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม หรือรับคำปรึกษาจากแพทย์ได้ ที่นี่
Share