Articles

การวินิจฉัยโรคเอ็มเอ็ม

By noppol
8

การวินิจฉัยโรคเอ็มเอ็ม

การวินิจฉัยโรคเอ็มเอ็ม
โรคเอ็มเอ็ม (MM) หรือชื่อเต็มๆ ว่า มัลติเพิล มัยอิโลมา (Multiple Myeloma) เป็น โรคมะเร็งทางโลหิตวิทยารูปแบบหนึ่ง ซึ่งยังไม่เป็นที่รู้จักกันอย่างแพร่หลาย เกิดจากความผิดปกติในการแบ่งตัวของพลาสมาเซลล์ ซึ่งมีต้นกำเนิดจากไขกระดูก มีการสร้างโปรตีนที่ผิดปกติในเลือด โดยปกติพลาสมาเซลล์ทำ หน้าที่สร้างภูมิคุ้มกันให้แก่ร่างกาย แต่เมื่อผู้ป่วยได้ป่วยเป็นโรคเอ็มเอ็มแล้ว พลาสม่าเซลล์จะถูกเปลี่ยนให้เป็นเซลล์มะเร็งและไม่สามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้ตามปกติ แต่จะสร้างเอ็มโปรตีนขึ้นมา พร้อมกับหลั่งสารเคมีที่ผิดปกติออกมาสู่ร่างกาย ซึ่งจะทำให้เกิดความผิดปกติต่อไขกระดูก ตลอดจนอวัยวะอื่นๆ ของร่างกาย

โรคเอ็มเอ็มเป็นมะเร็งของพลาสมาเซลล์ เกิดจากการกระตุ้นยีนมะเร็ง หรือมีความผิดปกติในการควบคุมสารซัยโตไคน์ และยีนตัวรับซัยโตไคน์ หรือการขาดหายของยีนกดมะเร็ง เซลล์เอ็มเอ็มเป็นเซลล์ซึ่งแบ่งตัวช้า มี interleukin-6 (IL-6) เป็นสารกระตุ้นให้เซลล์ แบ่งตัว ทำให้มีการทำลายกระดูก และกดการทำงานของเซลล์ปกติในไขกระดูก มีการสร้างโปรตีนผิดปกติ (M-protein) ซึ่งตรวจพบในซีรั่ม และ light-chain ซึ่งถูกขับออกมาในปัสสาวะ เรียก Bence–Jones protein โรคเอ็มเอ็มมักจะทำให้เกิดความผิดปกติในร่างกายได้หลายระบบ เช่น ไต กระดูก ผิวหนัง หัวใจ ระบบประสาท และเมตาบอลิสมอื่น ๆ

โรคเอ็มเอ็มพบมากในวัยผู้ใหญ่ อายุเฉลี่ยประมาณ 60 ปี ในสหรัฐอเมริกามีผู้ป่วยโรคมัลติเพิล มัยอิโลมา 45,000 คน ผู้ป่วยใหม่ปีละ 14,600 คน พบในผิวดำมากกว่าคนขาวสองเท่า ส่วนในประเทศแถบเอเชีย คิดสัดส่วนต่อประชากร 1 แสนคน จะพบผู้ป่วย 0.8 คนในประเทศสิงคโปร์ และ 2 คนในประเทศเกาหลีใต้

เกณฑ์การวินิจฉัยโรค

ในปี 2003 คณะทำงานโรคมัลติเพิลมัยอิโลมาระหว่างประเทศ ได้มีการกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยโรคสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติไว้ดังนี้

1. ตรวจพบพลาสมาเซลล์ในการตรวจชิ้นเนื้อของไขกระดูกมากกว่าร้อยละ 10
2. ตรวจพบโปรตีนผิดปกติในเลือดหรือในปัสสาวะ
3. และพบว่ามีความผิดปกติอย่างหนึ่งอย่างใดต่อไปนี้

3.1 ระดับแคลเซียมในเลือดมากกว่า 2.75 มิลลิโมลต่อลิตร
3.2 การทำงานของไตบกพร่อง
3.3 ระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 10 กรัมต่อเดซิลิตร
3.4 พบความผิดปกติของกระดูกจากภาพถ่ายรังสี
3.5 พบการติดเชื้อมากกว่า 2 ครั้งต่อปี
3.6 ภาวะอะมัยลอยโดสิส
3.7 ภาวะเลือดหนืดผิดปกติ

การวินิจฉัยเบื้องต้น

ผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาการปวดกระดูก เลือดจาง การทำงานของไตผิดปกติ ควรคิดถึงโรคเอ็มเอ็ม ใน ระยะแรกผู้ป่วยจะไม่มีอาการผิดปกติแต่อย่างใด บางคนอาจมีอาการซีดเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ซึ่งเป็นการยากที่จะวินิจฉัยโรคให้ถูกต้อง ส่วนใหญ่กว่าจะรู้ว่าป่วยเป็นโรคเอ็มเอ็ม ก็ต้องลุกลามเข้าระยะที่ 2 หรือ 3 ที่มีอาการโลหิตจาง ปวดกระดูก กระดูกพรุน กระดูกหัก แคลเซียมในเลือดสูง ซึ่งก็เป็นระยะที่การรักษาถือว่าทำได้ยากแล้ว ส่วน ใหญ่ผู้ป่วยโรคมะเร็งเอ็มเอ็มจะถูกส่งไปแผนกออร์โธปิดิกส์ หรือด้านกระดูกก่อน เพราะอาการที่แสดงออกทางร่างกายจะเป็นอาการปวดตัว ปวดหลัง กระดูกพรุน กระดูกทรุด กระดูกหัก เป็นต้น

บางครั้งโรคเอ็มเอ็มได้รับการวินิจฉัยโดยบังเอิญ เช่นจากการตรวจนับเม็ดเลือดในผู้ป่วยที่มีอาการซีดเรื้อรัง หรือจากการตรวจเลือดพบว่าผู้ป่วยมีระดับโปรตีนสูงผิดปกติ

การตรวจไขกระดูก

การวินิจฉัยโรคต้องประกอบด้วยการตรวจพบพลาสมาเซลล์ในไขกระดูก มากกว่า 10% หรือมีพลาสมาซัยโตมา รูปร่างลักษณะของพลาสมาเซลล์อาจจะแตกต่างกันได้ โดยมักพบการเรียงตัวเป็นแบบ sheath-like เซลล์ผิดปกติเหล่านี้อาจอยู่เป็นหย่อม ๆ และกระจายตัวไม่สมํ่าเสมอ

โปรตีนผิดปกติ

โปรตีนผิดปกติที่พบในโรคเอ็มเอ็ม เรียกว่า M-proteinโดย พบในเลือดและปัสสาวะของผู้ป่วย เมื่อนำเลือดและปัสสาวะมาตรวจด้วยวิธีแยกโปรตีนด้วยไฟฟ้า จะพบลักษณะเฉพาะที่ช่วยในการวินิจฉัย การตรวจแยกโปรตีนในเลือดด้วยไฟฟ้า ช่วยให้ทราบชนิดของโปรตีนแต่ละชนิดโดยจะปรากฏการเปลี่ยนแปลงให้เห็นอย่าง ชัดเจน

การตรวจพบอิมมูโนโกลบูลินที่ผิดปกติในซีรั่มและปัสสาวะด้วยวิธีแยกด้วยไฟฟ้า ทำ ให้สามารถบอกชนิดของ heavy และ light chains ของ M-protein ได้ ในกรณีที่ตรวจไม่พบด้วยวิธีแยกด้วยไฟฟ้า อาจพิจารณาส่งตรวจหาโมโนโคลนัลโปรตีนที่มีความไวและความจำเพาะมากขึ้น และสามารถตรวจหา light chains ของ IgA และ IgM ได้ดี

การตรวจแยกโปรตีนด้วยไฟฟ้าในปัสสาวะ ช่วย ให้พบ Bence Jones protein บางครั้งอาจพิจารณาเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง เพื่อตรวจหา Bence Jones protein, lambda light chains, โปรตีน และครีอะตินีน การตรวจด้วยวิธี Immunofixation ช่วยแยกชนิดโปรตีน เช่น IgA lambda

ระดับแคลเซียมในเลือด

ระดับแคลเซียมในเลือดที่มากกว่า 2.75 มิลลิโมลต่อลิตร ช่วยในการวินิจฉัยโรคเอ็มเอ็ม การตรวจค่าเคมีเลือดอื่นๆ เช่น ระดับโปรตีนในเลือด ระดับอัลบูมินในเลือด ระดับโกลบูลินในเลือด เบตา-2-ไมโครโกลบูลินเพิ่มสูงขึ้นในเลือด ในรายที่ตรวจพบระดับกรดยูริกในเลือดสูง แสดงถึงอัตราการสร้างเซลล์ใหม่ที่เพิ่มขึ้น และอาจบ่งถึงภาวะร่างกายขาดสารน้ำ

การทำงานของไต

เกณฑ์ ช่วยการวินิจฉัยที่สำคัญอีกอย่าง คือการตรวจพบการทำงานของไตบกพร่อง ตรวจเลือดหาค่า BUN และ creatinine การตรวจหาค่า creatinine clearance มีประโยชน์อย่างยิ่งในการประเมินความรุนแรงของการเสื่อมหน้าที่ของไต ในผู้ป่วยโรคเอ็มเอ็ม จะตรวจพบ Bence Jones protein ในปัสสาวะโดย เป็นโปรตีนผิดปกติ M protein ชนิดหนึ่ง สามารถตรวจได้จากการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ซึ่งเป็นสัญญาณบางบอกให้แพทย์ต้องประเมินการทำหน้าที่ไต โปรตีนผิดปกติชนิดนี้อุดตันได้บ่อยในเนื้อไต และก่อให้เกิดการทำลายเนื้อไตได้ในเวลาต่อมา

ระดับฮีโมโกลบิน

ระดับฮีโมโกลบินที่ต่ำกว่า 10 กรัมต่อเดซิลิตร ช่วยในการวินิจฉัยโรคเอ็มเอ็ม การ ตรวจนับเม็ดเลือดและศึกษาลักษณะรูปร่างของเม็ดเลือด อาจพบลักษณะการเรียงตัวของเม็ดเลือดติดกันเป็นพืด บางรายสามารถตรวจพบพลาสมาเซลล์ที่ผิดปกติ โดยสังเกตเห็นพื้นหลังหนา และเกล็ดเลือดไม่จับกลุ่มกันอยู่เดี่ยวๆ ซึ่งจะเห็นได้เฉพาะในสเมียร์เลือดจากปลายนิ้ว และผู้ป่วยมีปริมาณ M-protein สูงๆ การตรวจนับเม็ดเลือดช่วยให้วินิจฉัยภาวะโลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ ซึ่งเกิดขึ้นได้บ่อยในโรคเอ็มเอ็มได้ตั้งแต่เนิ่นๆ

ภาพถ่ายรังสี

พบความผิดปกติของกระดูกจากภาพถ่ายรังสี โดยลักษณะความผิดปกติที่พบได้บ่อย ได้แก่ ลักษณะที่บ่งบอกว่ามีการทำลายเนื้อกระดูก และภาวะเนื้อกระดูกบางกระจายเต็มไปหมด การตรวจทางรังสีในโรคเอ็มเอ็ม นิยมตรวจกระดูกส่วนกลางของร่างกาย เช่น ถ่ายภาพรังสีที่กะโหลกศีรษะ จะพบลักษณะเฉพาะเรียกว่า “punched-out” lesion บางรายพบภาวะเนื้อกระดูกบางกระจายเต็มไปหมด และอาจมีร่องรอยของกระดูกสันหลังหักชนิดกดทับ ความผิดปกติของภาพรังสีกระดูกในผู้ป่วยโรคเอ็มเอ็ม พบความผิดปกติที่กะโหลกศีรษะร้อยละ 40-50 พบที่กระดูกกราม ร้อยละ 15 ส่วนใหญ่เป็นลักษณะที่บ่งบอกว่ามีการทำลายเนื้อกระดูก อย่างไรก็ตามอาจเห็นลักษณะภาวะเนื้อกระดูกบางกระจายเต็มไปหมดก่อนที่จะเกิด ลักษณะที่บ่งบอกว่ามีการทำลายเนื้อกระดูกในภาพรังสี
การตรวจสแกนกระดูกไม่ช่วยในการวินิจฉัยโรคเอ็มเอ็ม เนื่องจากซัยโตไคน์ที่สร้างจากเซลล์มัยอีโลมา จะกดการทำงานของเซลล์กระดูกชนิดตัวอ่อน จึงไม่เห็นความผิดปกติ ส่วนการตรวจ MRI scan มีประโยชน์มากสำหรับพยาธิสภาพที่กระดูกสันหลัง ซึ่งบ่อยครั้งที่ตรวจไม่พบความผิดปกติจากการถ่ายภาพรังสีธรรมดา ผู้ป่วยที่มีหรือสงสัยว่าจะมีไขสันหลังถูกกด ควรส่งตรวจต่อด้วย MRI

การติดเชื้อ

พบการติดเชื้อมากกว่า 2 ครั้งต่อปี ถือเป็นเกณฑ์การวินิจฉัยโรคข้อหนึ่งของโรคเอ็มเอ็ม เกิดจากการที่ปริมาณพลาสมาเซลล์มากเกินในเลือด ทำให้เม็ดเลือดขาวลดน้อยลง เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวน้อย ความสามารถในการต่อสู้กับเชื้อก่อโรคลดลงตามไปด้วย อีกประการหนึ่ง เนื่องจากพลาสมาเซลล์ผิดปกติที่เกิดขึ้นในร่างกายของผู้ป่วยโรคเอ็มเอ็ม ไม่สามารถสร้างแอนติบอดีได้เหมือนพลาสมาเซลล์ปกติ มีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายโดยรวม

ภาวะอะมัยลอยโดสิส

เป็นความผิดปกติที่เกิดจากการจับตัวของโปรตีนในส่วนนอกเซลล์ ทำให้เกิดการกดเบียดดเเซลล์ที่อยู่รอบข้าง โปรตีนที่เป็นส่วนประกอบเป็นตัวบ่งบอกว่าเป็นชนิดใด และขึ้นกับโรคที่เป็นสาเหตุ ตรวจพบสารอะมัยลอยด์ในเลือด และสามารถตรวจพบ glycosaminoglycans อยู่ในอะมัยลอยโดสิสทุกชนิด

ภาวะเลือดหนืดผิดปกติ

ภาวะเลือดหนืดผิดปกติเกิดขึ้นเนื่องจากระดับของโปรตีนผิดปกติที่ อยู่ในเลือด สูงมากเกินปกติ การเปลี่ยนแปลงจะเกิดขึ้นทีละน้อยจนทำให้เกิดอาการขึ้นได้ในที่สุด ควรตรวจเช็คภาวะเลือดหนืดผิดปกติในผู้ป่วยโรคเอ็มเอ็มที่มีอาการทางระบบ ประสาท เลือดกำเดาไหล หรือผู้ที่มีระดับของ M protein ในเลือดสูงมาก

ศูนย์วิจัยสุขภาพกรุงเทพ ในเครือ บริษัท กรุงเทพดุสิตเวชการ จำกัด (มหาชน)
ผู้ประพันธ์

นพ. วรวุฒิ เจริญศิริ
ศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ
ที่ปรึกษา