Articles

โรคพันธุกรรมเมตาบอลิก (inherited metabolic disorders)

By noppol
16

โรคพันธุกรรมเมตาบอลิก (inherited metabolic disorders)

ที่ “น้องกัน” และ “น้องกี้” ป่วย และเสียชีวิตไปแล้วตามที่ปรากฎเป็นข่าวนั้น เป็นโรคที่เกิดจากระบบเผาผลาญพลังงานในร่างกายบกพร่อง เมื่อระบบต่างๆ ในร่างกายทำงานไม่สมบูรณ์ จึงส่งผลให้เกิดการตกค้างของสารอาหารที่รับประทานเข้าไป และกลายเป็นสารพิษในที่สุด ซึ่งอาการของโรคจะเริ่มแสดง เมื่อเวลาผ่านไประยะหนึ่ง และสภาพร่างกายของเด็กที่ป่วยด้วยโรคนี้ หน้าตาจะผิดรูปผิดร่างไม่เหมือนเด็กปกติทั่วไป ขนตายาว คิ้วดก ดั้งจมูกแบน ลิ้นจุกปาก ตับ และม้ามโต ท้องป่อง ตัวเกร็ง หลังแอ่น ดวงตาปูดโปน และอายุสั้น แม้โรคที่ว่านี้จะไม่ได้พบอย่างแพร่หลายในประเทศไทย แต่ก็มีผู้ป่วยด้วยโรคนี้อยู่จำนวนไม่น้อย

โรคพันธุกรรมเมตาบอลิก

โรคพันธุกรรมเมตาบอลิคมีหลายร้อยโรคด้วยกัน และเป็นที่ยอมรับว่าอุบัติการของโรคกลุ่มนี้มักจะน้อยกว่าความเป็นจริง เนื่องจากการวินิจฉัยโรคทำได้ด้วยความยากลำบาก การวินิจฉัยทำได้ค่อนข้างยากเนื่องจากแต่ละโรคพบได้น้อย ส่วนใหญ่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเมื่ออาการมากแล้ว หรือเมื่อได้ทำการวินิจฉัยแยกโรคที่พบได้บ่อยออกไปแล้ว การตรวจทางห้องปฎิบัติการโดยเฉพาะการตรวจเลือด และปัสสาวะเบื้องต้น มักไม่ค่อยบอกโรคชัดเจนในทารกแรกเกิดซึ่งมีโอกาสพบโรคกลุ่มนี้ได้บ่อย มักจะมีการตอบสนองต่อความเจ็บป่วยรุนแรงอย่างมีขีดจำกัด หรือแสดงอาการไม่เฉพาะเจาะจง ยากแก่การวินิจฉัยในเบื้องต้น
ส่วนใหญ่กุมารแพทย์คิดถึงโรคกลุ่มนี้ในบางภาวะเท่านั้น เช่น ภาวะปัญญาอ่อน หรือชักที่คุมได้ยาก ทำให้อาจมองข้ามอาการแสดงบางอย่างที่เป็นเงื่อนงำสำคัญในการวินิจฉัยโรค

สาเหตุ

โรคพันธุกรรมเมตาบอลิกเป็นโรคพันธุกรรมกลุ่มหนึ่งที่เกิดจากความผิดปกติของยีนเดี่ยว โดยพบความผิดปกติของการเรียงลำดับของเบส ก่อให้เกิดความผิดปกติของการสร้างโปรตีน เช่น เอนไซม์ โปรตีนตัวรับ โปรตีนขนส่ง โปรตีนโครงสร้าง หรือส่วนประกอบอื่นของเซลล์ ความผิดปกติของยีนดังกล่าวส่งผลให้เกิดความผิดปกติของขบวนการย่อยสลา หรือขบวนการสังเคราะห์สารอาหารในร่างกาย การเปลี่ยนแปลงที่ระดับดีเอ็นเอของโรคกลุ่มนี้ อาจเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนที่สร้างเอนไซม์ หรือยีนที่สร้างสารควบคุมหรือส่งเสริมการทำงานของเอนไซม์การทำงานที่ผิดปกติของเอนไซม์ทำให้เกิดการคั่งของสารตั้งต้นและการขาดของผลิตภัณฑ์ปลายทางในกระบวนการเมตาบอลิสซึม ส่งผลให้การทำงานของเซลล์ผิดปกติ และปรากฎอาการผิดปกติขึ้นในที่สุด

อาการ

อาการและอาการแสดงของโรคทางเมตาบอลิก สามารถเลียนแบบโรคในเด็กได้เกือบทุกโรค โดยทำให้เกิดอาการในระบบเดียวหรือหลายระบบก็ได้ อาการที่พบบ่อยจะเป็นอาการทางระบบประสาท ทางเดินอาหารและหัวใจ ผู้ป่วยในกลุ่มโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก จะเริ่มมีอาการครั้งแรกเมื่ออายุใดก็ได้ แม้จะเป็นโรคเดียวกัน ทั้งนี้ขึ้นกับระดับเอนไซม์ที่เหลือ และปัจจัยส่งเสริม ถ้าการกลายพันธุ์หรือมิวเตชั่นทำให้ไม่เหลือเอนไซม์ที่ปกติเลย ผู้ป่วยอาจเกิดอาการเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด แต่ถ้าการกลายพันธ์ทำให้ระดับเอนไซม์ลดลงแต่ยังมีอยู่บ้าง ผู้ป่วยอาจไม่แสดงอาการเลยจนกว่าจะมีปัจจัยมาส่งเสริม

อาการของผู้ป่วยพันธุกรรมเมตาบอลิกชนิดเฉียบพลัน

อาการคล้ายภาวะโลหิตเป็นพิษ โดยอาการเกิดขึ้นหลังคลอดไม่นาน มักเป็นชั่วโมงหรือวัน และมีช่วงเวลาที่ปกติมาก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ผลการเพาะเชื้อไม่พบเชื้อใดๆ การที่ผู้ป่วยไม่มีอาการก่อนคลอด และระยะแรกหลังคลอดนั้นเนื่องจากสารเหล่านี้มักมีโมเลกุลเล็กสามารถผ่านรกไปสู่มารดา และถูกกำจัดไปได้การเจ็บป่วยเกิดในช่วงอายุอื่น แต่ความรุนแรงของการเจ็บป่วยและผลทางห้องปฏิบัติการไม่สัมพันธ์กับสาเหตุ เช่นผู้ป่วยเป็นไข้หวัด แต่หอบมาก ซึม ตรวจเลือดพบภาวะเลือดเป็นกรดชนิด anion gap กว้างผู้ป่วยมีอาการหอบ ซึมหรืออาเจียนซ้ำๆ โดยเฉพาะเมื่อมีประวัติเป็นไข้หวัดหรือได้อาหารโปรตีนสูงก่อนเกิดอาการ ในช่วงที่ผู้ป่วยมีอาการเจ็บป่วยจะเป็นช่วงที่ผู้ป่วยได้รับสารอาหารจากการรับประทานไม่เพียงพอ เนื่องจากเบื่ออาหารหรืออาเจียน แต่ร่างกายกลับต้องการพลังงานเพิ่มขึ้นเพื่อกำจัดเชื้อโรค จึงทำให้ร่างกายต้องย่อยสลายเนื้อเยื่อของตนเองเพื่อใช้เป็นพลังงาน เนื้อเยื่อที่นำมาใช้นี้มีทั้งคาร์โบไฮเดรท ไขมันและโปรตีน ดังนั้นเอนไซม์ที่เหลืออยู่ซึ่งทำหน้าที่ได้เพียงพอในภาวะปกติไม่สามารถสลายสารอาหารเหล่านี้ได้หมดในภาวะวิกฤต จึงทำให้เกิดสารพิษสะสม และเกิดอาการทางคลินิกขึ้นในขณะเจ็บป่วยผู้ป่วยมีกลิ่นตัวและกลิ่นปัสสาวะผิดปกติ ทั้งนี้เนื่องจากสารที่คั่งในหลายโรคระเหยได้ง่าย บางชนิดมีกลิ่นของถุงเท้าอับเหงื่อ บางชนิดมีกลิ่นคล้ายน้ำตาลไหม้ประวัติครอบครัวที่พบว่ามีญาติพี่น้องมีอาการคล้ายผู้ป่วย หรือได้ประวัติบิดามารดาเป็นญาติกัน ทั้งนี้เนื่องจากโรคในกลุ่มนี้ส่วนมากถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย

อาการทางระบบประสาท

ผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาท โดยไม่พบว่าเกิดจากการติดเชื้อ เนื้องอกสมอง หรือภาวะสมองขาดออกซิเจน แพทย์ควรวินิจฉัยแยกโรคในกลุ่มนี้ ผู้ป่วยเริ่มมีอาการทางระบบประสาทเช่นซึมลง ชัก ในช่วงที่มารดาเริ่มงดนมผู้ป่วยมื้อกลางคืน และการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นพบภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด พัฒนาการช้าโดยไม่สามารถอธิบายได้จากประวัติก่อนคลอด ระหว่างคลอดหรือหลังคลอด ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการชักภายในอายุ 2-3 วันแรก หรือ 1-2 เดือนและไม่สามารถอธิบายได้จากประวัติก่อนคลอด ระหว่างคลอดหรือหลังคลอด ในผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ มีระดับทรานสอะมิเนสและแอมโมเนียที่สูงขึ้น โดยที่เป็นซ้ำ เป็นในวัยทารก หรือมีประวัติคนอื่นในครอบครัวเป็นด้วยในเด็กที่ปกติเมื่อแรกคลอดและมีพัฒนาการตามปกติไประยะหนึ่ง แล้วจึงเริ่มมีการถดถอยของพัฒนาการ สูญเสียสิ่งที่เคยทำได้ การตรวจร่างกายพบผมดก คิ้วดก จมูกและริมฝีปากหนาในเด็กที่เริ่มมีการถดถอยของพัฒนาการในช่วงอายุประมาณ 1 ปี มีพฤติกรรมทำร้ายตัวเองเด็กชายที่เริ่มมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงในช่วงประถมต้น และต่อมามีการถดถอยของพัฒนาการเช่นเดินแล้วล้มบ่อย พูดลำบาก การมองเห็นและการได้ยินเสื่อมลง อาจได้ประวัติญาติผู้ชายทางฝ่ายแม่มีอาการคล้ายคลึงกัน

อาการทางระบบทางเดินอาหาร

ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการตัวเหลือง และตับโตในขวบปีแรก มีสาเหตุได้จากโรคหลายกลุ่ม อาจเป็นโรคทางเมตาบอลิกที่สำคัญ และต้องการการวินิจฉัยเร่งด่วนเนื่องจากมีการรักษาที่ได้ผลดีแต่ถ้าไม่รักษาผู้ป่วยอาจเสียชีวิตผู้ป่วยที่อาเจียนเป็นๆ หายๆ อาจมีสาเหตุจากความผิดปกติทางโครงสร้างของระบบทางเดินอาหาร ความผิดปกติของระบบประสาท โรคแพ้อาหาร สาเหตุจากจิตใจ หรือเป็นอาการแสดงของโรคเมตาบอลิก ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินทางเมตาบอลิกเช่นเดียวกันผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการทางตับไม่ว่าลักษณะใดหลังอายุ 4 ปี

อาการอื่นๆ

ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ ลักษณะของหัวใจมักจะไม่จำเพาะพอที่จะใช้แยกว่าสาเหตุเกิดจากอะไรพบความผิดปกติของกล้ามเนื้ออื่นๆ ร่วมด้วยตับโต นอกจากจะเกิดจากภาวะหัวใจวายแล้ว ยังอาจเป็นอาการแสดงของโรคพันธุกรรมเมตาบอลิกบางชนิดอีกด้วยหน้าที่ของตับที่เสียอย่างรุนแรงภาวะลิ่มเลือดอุดตันผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้อง และตรวจพบว่าอาการเกิดจากนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ โดยเป็นนิ่วทึบแสงรังสีที่ไม่ใช่แคลเซียมโรคทางเมตาบอลิกหลายกลุ่มที่มาพบแพทย์ลักษณะทางกายที่ผิดปกติ

โรคพันธุกรรมเมตาบอลิกที่พบได้และมีรายงานแล้วในประเทศไทย

  • Amino acid disorders
  • Urea cycle disorders
  • Organic acid disorders
  • Glycogen storage disorders
  • Peroxisomal disorders
  • Mitochondrial fatty acid oxidation disorders
  • Lysosomal storage disorders
  • Disorders of Purine metabolism
  • Neurodegenerative disorders

แนวทางการรักษาโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก

  • จำกัดสารอาหารโปรตีน
  • หลีกเลี่ยงสารและยาที่ทำให้เกิดโรค
  • กำจัดสารพิษที่สะสมในร่างกาย
  • ใช้ยาขับสารพิษที่ร่างกายสร้างมากเกินปกติออกไป
  • ให้สารที่ร่างกายขาด เช่น ธัยรอยด์ฮอร์โมนแก่ผู้ป่วยที่มีภาวะต่อมธัยรอยด์บกพร่อง
  • บางโรครักษาได้โดยการให้วิตามินซึ่งเป็น cofactor หรือ coenzyme ทำงานร่วมกับ apoenzyme ช่วยย่อย substrate
  • การใช้โปรตีนยับยั้งในบางโรค
  • การให้โปรตีนที่ขาด
  • การปลูกถ่ายไขกระดูก
  • การเปลี่ยนยีนโดยกระบวนการนำชิ้นส่วนของยีนที่ขาดหายไปใส่ในเซลล์เพื่อแก้ไขความผิดปกติของยีน

การป้องกัน

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ สำหรับโรคที่ถ่ายทอดแบบยีนด้วย การตั้งครรภ์แต่ละครั้งจะมีโอกาสได้ทารกผิดปกติถึงร้อยละ 25 แพทย์จึงมีหน้าที่แนะนำผู้ป่วยและครอบครัวให้หลีกเลี่ยงการเกิดโรคช้ำ
การวินิจฉัยก่อนคลอด การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดจะบอกได้ว่าทารกในครรภ์เป็นโรคพันธุกรรมนั้นๆ หรือไม่ เพื่อให้คู่สามีภรรยาพิจารณาสิ้นสุดการตั้งครรภ์ต่อไป
ในประเทศไทยยังทำ enzyme assay ของโรคกลุ่มนี้ไม่ได้

ศูนย์วิจัยสุขภาพกรุงเทพ ในเครือ บริษัท กรุงเทพดุสิตเวชการ จำกัด (มหาชน)
ผู้ประพันธ์