พวกเราที่ทำงานกับบริษัทประกัน ทั้งฝ่ายบริการและฝ่ายบริหารคงได้พบกับคำว่า Simple disease บ่อยๆ โดยเฉพาะเมื่อพรรคพวกจากบริษัทประกันในบทบาทของ Third party payer ที่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายของลูกค้าให้ความเห็นว่า แพทย์บางท่านหรือโรงพยาบาลบางแห่ง มีการรับคนไข้ไว้เป็นคนไข้ในแบบไม่เหมาะสม (Inappropriate admission) ด้วยเห็นว่า โรคง่ายๆ (Simple disease) เหล่านั้น ไม่ควรต้อง admit สาเหตุหนึ่งที่ทำให้คุยกันลำบากก็เพราะ คำจำกัดความ Simple disease ยังไม่ลงตัว บริษัทประกันที่เราทำงานด้วย ต่างส่งรายชื่อโรคที่เห็นว่าเป็นโรคง่ายๆเหล่านี้มา แม้ว่าชื่อโรคจะคล้ายกันแต่ก็ไม่เหมือนกันทีเดียว ที่สำคัญคืออาจจะมีการเพิ่มรายการโรคอีกก็ได้

ศูนย์วิจัยสุขภาพกรุงเทพร่วมกับฝ่าย UM จึงทำการศึกษาข้อมูลรายชื่อโรคที่บริษัทประกันเสนอมารวมๆ 5 บริษัทหลักๆได้รายชื่อโรค 31 โรค พบว่าโรคเหล่านี้มีค่า Relative Weight (RW) ค่อนข้างต่ำ หากใช้ค่า RW ระดับไม่เกิน 0.4 มาเป็นเกณฑ์ จะสามารถแยกแยะโรคง่ายๆเหล่านี้ได้ถึง 87% (คือ 27 จาก 31 โรคของรายชื่อที่มีอยู่) และที่น่าสนใจคือ โรคที่มีค่า RW ที่ไม่เกิน 0.4 นี้ มีอัตราภาวะแทรกซ้อนต่ำมากด้วย คืออยู่ที่ 3.9% เท่านั้น นับว่าค่า RW 0.4 นี้ มีประโยชน์มากในการตัดสินว่า การวินิจฉัยหรือโรคใดน่าจะเข้าข่ายเป็น simple disease case ตอนนี้กำลังตีพิมพ์เผยแพร่ผลงานนี้อยู่ หากเป็นไปด้วยดี เราจะได้มีวิธีการตัดสิน Simple disease ที่เป็นรูปธรรมมากขึ้นกว่าแต่เดิม จะได้ทำงานกันง่ายขึ้น แต่ทั้งนี้มีข้อแม้ว่า ต้องลงข้อมูล (Coding) การวินิจฉัยทั้งหมดอย่างถูกต้องด้วยนะ

Table Simple diseases by relative weights

ผู้สนใจ สามารถศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมจากบทความ Rational Classification of Simple Disease Cases in Bangkok Dusit Medical Services Hospitals using Relative Weight and Case Mixed Index ที่ตีพิมพ์ในวารสาร The Bangkok Medical Journal 2019, Volume 15, number 2; September 2019, pages 130 – 139.

Reference : จิณหธาน์ ปัญญาศร ชัยยศ คุณานุสนธิ์