การรักษาโรคเมลิออยโดสิส

โรคเมลิออยโดสิส นับเป็นปัญหาสาธารณสุขของไทยเนื่องจากพบมีอัตราป่วยตายสูง โดยเฉพาะผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิตซึ่งมีอัตราป่วยตายประมาณร้อยละ 60 และมักพบอาการรุนแรงถึงเสียชีวิตในคนที่เป็นโรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน โรคไต ทั้งนี้มักมีการกลับซ้ำของโรคเมลิออยโดสิสในกรณีให้การรักษาระยะสั้น และผู้ป่วยมีภาวะภูมิต้านทานบกพร่อง

เมลิออยโดสิสเป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียรูปแท่งแกรมลบ Burkholderia pseudomallei (B. pseudomallei) เป็นสาเหตุสำคัญของภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิตและปอดอักเสบ ในประเทศทางแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้และทางตอนเหนือของประเทศออสเตรเลีย แม้ว่าได้มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับโรคนี้อย่างกว้างขวางมานานกว่า 20 ปี แต่ผลการรักษาก็ยังไม่ดีเท่าที่ควร อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงสูงมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ป่วยได้รับการรักษาล่าช้าหรือไม่ถูกต้อง อัตราการเสียชีวิตในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทยสูงถึงร้อยละา 50-60 ส่วนในประเทศออสเตรเลีย พบว่าอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 15-20

หลักการรักษา

1. การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ถือเป็นหัวใจที่สำคัญที่สุดในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส
2. การรักษาตามอาการ
3. การรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
4. พิจารณาเจาะดูดหรือผ่าตัดเพื่อระบายฝีหนอง รวมทั้งการตัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อและกลายเป็นเนื้อตายออกไป

ยาปฏิชีวนะ

1. ยาปฏิชีวนะถือเป็นหัวใจที่สำคัญที่สุดในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส ซึ่งเป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่รักษายากที่สุดโรคหนึ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีอาการรุนแรง พบหลักฐานการติดเชื้อในกระแสเลือด ควรรับไว้ในโรงพยาบาล และเริ่มให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำก่อนเสมอ โดยทั่วไปจะให้ยาอย่างน้อย 10-14 วัน หรือจนกว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นเป็นเวลาอย่างน้อย 2-3 วัน จึงเปลี่ยนเป็นยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานต่อ จนครบระยะเวลาการรักษาอย่างน้อย 20-24 สัปดาห์ เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
2. รูปแบบการรักษาผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสจึงอาจแบ่งได้เป็น 2 ระยะ ระยะแรกเป็นการรักษาในระยะเฉียบพลัน ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง จากนั้นจึงเป็นการรักษาในระยะที่สอง ถือเป็นการรักษาต่อเนื่องจากระยะแรก จุดหมายสำคัญเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
3. สำหรับผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสที่อาการไม่รุนแรง สามารถเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานได้เลย

การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง

• ระยะเฉียบพลัน
• ระยะต่อเนื่อง

ยาปฏิชีวนะในระยะเฉียบพลัน

• Ceftazidime
• Amoxicillin-Clavulanic acid
• Cefoperazone-Sulbactam
• Imipenem
• Meropenem

Ceftazidime

1. ถือเป็นยามาตรฐานที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส ชื่อยา original คือ Fortum (GSK) ชื่อการค้าอื่นๆของยานี้ ได้แก่ Forzid, Fortaz, Cef-4 เป็นต้น
2. ขนาดของยาที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส 100-120 มก/กก/วัน หรือ 6 กรัม/วัน ในผู้ใหญ่
3. อาจให้ยา co-trimoxazole ในขนาด 8 มก/กก/วัน ของ trimethoprim ร่วมด้วย โดยแบ่งให้ยาทั้งสองชนิดทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง สามารถลดอัตราตายในผู้ป่วยเมลิออยโดสิสที่มีอาการรุนแรงลงได้ครึ่งหนึ่ง เมื่อเทียบกับการรักษาผู้ป่วยโดยใช้ยาสูตร co-trimoxazole + doxycycline + chloramphenicol
4. จากการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่างการใช้ยา ceftazidime เพียงชนิดเดียว และการใช้ยา ceftazidime ร่วมกับ co-trimoxazole ในการรักษาผู้ป่วยเมลิออยโดสิสที่มีอาการรุนแรง พบว่าอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลไม่แตกต่างกัน
5. ceftazidime เป็นยาปฏิชีวนะในกลุ่ม third-generation cephalosporin ซึ่งครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมบวกและชนิดแกรมลบ รวมทั้งเชื้อ เชื้อ B. pseudomallei ซึ่งเป็นสาเหตุของโรคเมลิออยโดสิส ความแตกต่างจากยาอื่นในกลุ่มเดียวกันตรงที่ยานี้สามารถใช้ฆ่าเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ได้ ซึ่งเชื้อดังกล่าวเป็นแบคทีเรียก่อโรคที่รุนแรงและมีปัญหาในการรักษาค่อนข้างมาก แต่ข้อจำกัดของยา ceftazidime อยู่ที่ฤทธิ์ต่อเชื้อแกรมบวกค่อนข้างอ่อนกว่ายาชนิดอื่นในกลุ่มเดียวกัน

Amoxicillin-Clavulanic acid (co-amoxiclav)

1. ควรพิจารณาใช้เป็นยาตัวเลือกในการรักษาผู้ป่วย เนื่องจากต้องใช้ยาในขนาดที่สูงกว่าขนาดยาที่ใช้ตามปกติ และต้องบริหารยาบ่อย
2. ผู้ป่วยร้อยละ 20 ที่ได้รับการรักษาด้วยยา co-amoxiclav จำเป็นต้องเปลี่ยนไปใช้ยา ceftazidime ในการรักษาแทน เนื่องจากการตอบสนองต่อยา co-amoxiclav ไม่ดีหลังจากให้การรักษาไปแล้วนานกว่า 72 ชั่วโมง
3. พบการดื้อยาของเชื้อ B. pseudomallei เกิดขึ้นระหว่างการรักษาในช่วง 8-10 วันแรก ถึงร้อยละ 7
4. ขนาดยาที่ใช้ในการรักษา 160 มก/กก/วัน ในผู้ใหญ่ให้ยาในขนาด 2.4 กรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำในครั้งแรก และตามด้วยขนาด 1.2 กรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำทุก 4 ชั่วโมง
5. อัตราเสียชีวิตในโรงพยาบาลของผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสที่ได้รับการรักษาด้วยยา co-amoxiclav ไม่แตกต่างจากผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา ceftazidime

Cefoperazone-Sulbactam

1. ขนาดยาที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส cefoperazone 25 มก/กก/วัน หรือ 3 กรัม/วันในผู้ใหญ่ อัตราส่วนของยา cefoperazone-sulbactam ที่ใช้คือ 1:1 โดยให้ร่วมกับยา co-trimoxazole ในขนาด 8 มก/กก/วัน ของยา trimethoprim โดยแบ่งให้ยาทั้งสองชนิดทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง
2. จากการศึกษาพบว่าประสิทธิภาพในการรักษาด้วยยา cefoperazone-sulbactam ร่วมกับยา co-trimoxazole ไม่แตกต่างจากการใช้ยา ceftazidime ร่วมกับยา co-trimoxazole
3. ไม่ควรใช้สูตรยานี้ในการรักษาผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสที่มีการติดเชื้อในระบบประสาท เนื่องจากยา cefoperazone ผ่านเข้าน้ำไขสันหลังได้ไม่ดี และต้องระวังภาวะเลือดออกผิดปกติ ดังที่เคยมีรายงานว่าผู้ป่วยบางรายเกิดความผิดปกติของกลไกการแข็งตัวของเลือด ซึ่งสามารถป้องกันและแก้ไขได้โดยการให้วิตามินเค

Imipenem

1. ชื่อการค้า Tienam ขนาดยาที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส 50 มก/กก/วัน หรือ 3 กรัม/วันในผู้ใหญ่ โดยแบ่งให้ยาทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง
2. จากการศึกษาวิจัยพบว่า อัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา imipenem ไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยยา ceftazidime แต่พบอัตราการรักษาล้มเหลวมากกว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา ceftazidime
3. ปัญหาสำคัญคือยานี้มีราคาแพง จึงควรพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ceftazidime หรือมีข้อห้ามในการใช้ยา ceftazidime

Meropenem

1. ชื่อการค้า Meronem ขนาดยาที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส 75 มก/กก/วัน หรือ 3 กรัม/วันในผู้ใหญ่ โดยแบ่งให้ยาทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง
2. จากการศึกษาพบว่า อัตราเสียชีวิตโดยรวมของผู้ป่วยเมลิออยโดสิสที่มีอาการรุนแรงเมื่อได้รับการรักษาด้วยยา meropenem ร่วมกับยา co-trimoxazole ไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยยา ceftazidime ร่วมกับ co-trimoxazole แต่ในผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรงในกระแสเลือด เมื่อได้รับการรักษาด้วยยา meropenem ร่วมกับยา co-trimoxazole จะมีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา ceftazidime ร่วมกับยา co-trimoxazole

ยาปฏิชีวนะในระยะต่อเนื่อง

• Cotrimoxazole + Doxycycline
• Coamoxiclav
• Ciprofloxacin + Azithromycin

Cotrimoxazole + Doxycycline

ขนาดของยา co-trimoxazole ที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส 8-10 มก/กก/วัน ของยา trimethoprim ร่วมกับยา doxycycline ในขนาด 4 มก/กก/วัน สูตรยานี้จัดเป็นสูตรยามาตรฐานในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส เนื่องจากอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำสุดเมื่อเทียบกับสูตรยาอื่นๆ นอกจากนี้ยังพบว่าในผู้ป่วยที่ได้รับยานาน 20 สัปดาห์ จะมีอัตรากลับเป็นซ้ำเพียงร้อยละ 4

Coamoxiclav

1. ขนาดของยาที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส amoxicillin 60 มก/กก/วัน และ clavulanic acid 15 มก/กก/วัน เพื่อให้ได้สัดส่วนของยา amoxicillin ต่อ claulanic acid เป็น 4:1 โดยแบ่งให้ยาวันละ 4 ครั้ง
2. ยาสูตรนี้ควรใช้เป็นยาทางเลือกในหญิงมีครรภ์หรือให้นมบุตร เด็กที่อายุต่ำกว่า 8 ปี และผู้ที่แพ้ยากลุ่ม sulphonamides เนื่องจากอัตราการกลับเป็นซ้ำสูงกว่าการรักษาด้วยยา co-trimoxazole ร่วมกับ doxycycline
3. ในผู้ป่วยที่ได้รับยา co-amoxiclav น้อยกว่า 12 สัปดาห์ มีอัตราการกลับเป็นซ้ำร้อยละ 36 ถ้าได้รับยานานกว่า 12 สัปดาห์ จะมีโอกาสเกิดการกลับเป็นซ้ำลดลงเหลือร้อยละ 10

Ciprofloxacin + Azithromycin

1. ขนาดของยาที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส ciprofloxacin 500 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง ร่วมกับยา azithromycin ขนาด 500 มก. รับประทานวันละ 1 ครั้ง
2. จากการศึกษาพบว่าเมื่อให้การรักษาโรคเมลิออยโดสิสด้วยยาสูตรนี้ นาน 12 สัปดาห์ จะพบอัตราการกลับเป็นซ้ำถึงร้อยละ 22 ซึ่งสูงมากเมื่อเทียบกับการใช้ยา co-trimoxazole ร่วมกับ doxycycline
3. นอกจากนี้ยายังมีราคาแพงมาก จึงควรพิจารณาใช้ยาสูตรนี้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ยา 2 สูตรแรก

ผลการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

การรักษาโรคเมลิออยโดสิสด้วยยาปฏิชีวนะให้ผลไม่เป็นที่น่าพอใจ ทั้งๆ ที่เชื้อไวต่อยาในหลอดทดลอง การทดสอบความไวของเชื้อต่อยาในหลอดทดลองไม่ว่าจะเป็นการทดสอบด้วยวิธีเชิงปริมาณหรือเชิงคุณภาพ ไม่สอดคล้องกับผลการรักษาเสมอไป ยังมีปัจจัยอื่นๆ อีกที่มีผลต่อการรักษา เช่น จำนวนของเชื้อรอยโรค B. pseudomallei การที่ยาออกฤทธิ์เป็นเพียงยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อ B. pseudomallei แต่ไม่ได้ฆ่าเชื้อให้ตาย เป็นต้น

นอกจากนี้ การที่ผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสชนิดติดเชื้อในกระแสเลือด มีอัตราเสียชีวิตสูงมากนั้น เกิดจากปัจจัยพยากรณ์โรคหลายอย่าง จากการวิเคราะห์พบว่าภาวะหลายอย่างเป็นปัจจัยพยากรณ์โรค และปัจจัยเหล่านี้บางอย่างสามารถป้องกันได้ และจะทำให้การรักษาโรคได้ผลดีขึ้น อัตราเสียชีวิตของผู้ป่วยลดต่ำลง การแก้ปัญหาเรื่องโรคเมลิออยโดสิสนั้น ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับแล้วว่าการรักษาโรคไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุด จำเป็นต้องพิจารณาถึงวิธีอื่นๆ ในการแก้ปัญหาด้วย เช่น การศึกษาถึงลักษณะของเชื้อ ตลอดจนสารชีวภาพที่เชื้อปล่อยออกมา กลไกการก่อโรค การป้องกันโรค รวมทั้งการลดอุบัติการณ์และความชุกของโรคด้วยวิธีต่างๆ เป็นต้น

การเจาะดูดหรือผ่าตัดเพื่อระบายฝีหนอง

ในรายที่มีฝีจะต้องมีการผ่าตัดเอาฝีออก ซึ่งจะให้ผลดีกว่าการใช้เข็มเจาะ หรือดูดเอาแต่หนองออก การทำผ่าตัดควรทำเมื่อตรวจไม่พบเชื้อในกระแสโลหิตแล้ว

ที่มา : นพ.วรวุฒิ เจริญศิริ
ศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ