การตรวจวินิจฉัยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่

มะเร็งลำไส้ใหญ่ (colon cancer) เป็นโรคที่พบได้มากขึ้นเรื่อยๆ ทั้งในต่างประเทศและในประเทศไทยเอง ปัจจุบันมีวิธีการตรวจเช็คด้วยกันหลายวิธี ซึ่งช่วยให้แพทย์สามารถวินิจฉัยโรคได้ตั้งแต่เนิ่นๆ และสามารถวางแผนการบำบัดรักษาได้อย่างทันท่วงที ในประเทศสหรัฐอเมริกา พบผู้ป่วยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่มากถึงปีละ 200,000 ราย เป็นสาเหตุการตายอันดับสองในบรรดาโรคมะเร็งทั้งหมด รองจากมะเร็งปอด

แนวทางปฏิบัติเพื่อวินิจฉัยโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่

ในผู้ป่วยที่มาตรวจด้วยอาการผิดปกติที่สงสัยว่าเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรง เช่น ถ่ายอุจจาระเป็นมูกปนเลือด อุจจาระลำเล็กลง ท้องผูก สลับท้องเสีย ซีดโดยหาสาเหตุไม่พบ ควรได้รับการตรวจดังนี้

1. ซักประวัติและตรวจร่างกายโดยละเอียด
2. ทำการตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้วมือ (DRE) และ proctoscopy
3. การสวนแบเรียมทางทวารหนักแบบ double contrast หรือทำการตรวจ colonoscopy

ถ้าสงสัยว่าเป็นมะเร็งลำไส้ตรง ต้องตัดชิ้นเนื้อเพื่อให้ได้ผลตรวจทางพยาธิวิทยามายืนยันการวินิจฉัยโรคเสมอ แต่ในกรณีที่สงสัยว่าเป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ สามารถใช้ผลการสวนแบเรียมทางทวารหนักเป็นการยืนยันการวินิจฉัยโรคได้

การตรวจเช็คมะเร็งลำไส้ใหญ่ในระยะแรกเริ่ม

แนวความคิดการตรวจเช็คมะเร็งลำไส้ใหญ่ในระยะแรกเริ่มได้รับการขานรับเป็นอย่างดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีอายุเกินห้าสิบปีขึ้นไป ทั้งนี้ส่วนหนึ่งเนื่องจากความสำเร็จในการผ่าตัดรักษาโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ในระยะแรก ช่วยให้สามารถบำบัดรักษาได้หายขาด ซึ่งหากไม่ทราบและปล่อยทิ้งไว้ มะเร็งย่อมลุกลามจนเกินที่จะเยียวยารักษาได้ในที่สุด

การตรวจหาเลือดในอุจจาระ

1. การตรวจหาเลือดปริมาณเล็กน้อยในอุจจาระ เรียกว่า fecal occult blood test เป็นวิธีการตรวจหาเลือดตกค้างในอุจจาระ ซึ่งปริมาณน้อยมากจนมองด้วยตาเปล่าไม่เห็น
2. การตรวจหาเลือดปริมาณเล็กน้อยในอุจจาระเป็นวิธีการตรวจวินิจฉัยที่ง่ายและรวดเร็ว แต่มีความแม่นยำและความจำเพาะต่อโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ต่ำ มักใช้เป็นการตรวจสุ่มในประชากรจำนวนมากที่ยังไม่มีอาการที่ชัดเจน
3. วิธีการตรวจหาเลือดปริมาณเล็กน้อยในอุจจาระที่ถูกต้อง ผู้เข้ารับการตรวจต้องงดอาหารที่มีเนื้อแดง วิตามินซี ผักผลไม้สีแดง และยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ ก่อนทำการตรวจอย่างน้อยสามวัน
4. เก็บอุจจาระตอนเช้าส่งตรวจทุกวัน 3 วันติดต่อกัน โดยทำการตรวจด้วยวิธี immunochemistry หรือ guaiac-based non-rehydrated
5. เมื่อได้ผลการตรวจเป็นบวกที่แสดงว่ามีเม็ดเลือดแดงปริมาณเล็กน้อยออกมาปนอยู่ในอุจจาระแล้ว ต้องดำเนินการตรวจเพิ่มเติมโดยวิธีการที่มีความแม่นยำสูงกว่าต่อไป
6. ผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจโดยการส่องกล้องลำไส้ใหญ่หรือสวนแป้งแล้ว ไม่จำเป็นต้องตรวจหาเลือดปริมาณเล็กน้อยในอุจจาระอีก

การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่

1. การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ส่วนล่างเรียกว่า flexible sigmoidoscopy ลำไส้ใหญ่ส่วนล่างหรือ sigmoid colon มีลักษณะเป็นรูปตัว S ก่อนที่จะเป็นไส้ตรง ส่วน colonoscopy หมายถึงการตรวจลำไส้ใหญ่ตลอดทั้งหมดไม่ว่าจะเป็นส่วนตรง ส่วนกลาง หรือส่วนท้าย
2. ลักษณะที่ปรากฏจากการส่องกล้องตรวจ จะช่วยยืนยันการวินิจฉัยเนื้องอกที่เกิดขึ้นได้อย่างชัดเจน และสามารถตัดชิ้นเนื้อมาตรวจลักษณะของเซลล์ เป็นการวินิจฉัยโรคทางพยาธิวิทยา
3. การส่องกล้องตรวจทางลำไส้ใหญ่ เป็นวิธีการตรวจวินิจฉัยที่พัฒนาต่อเนื่องมาจนเป็นมาตรฐาน มีความปลอดภัยสูง แม้ว่าจะก่อให้เกิดความอึดอัด และความเจ็บปวดให้แก่ผู้เข้ารับการตรวจบ้าง แต่หากกระทำการตรวจภายใต้การให้ยาสลบ ก็สามารถลดปัญหาดังกล่าวได้ นิยมใช้ยามิดาโซแลม (versed) ร่วมกับเมเปอริดีน (demerol)
4. โดยทั่วไปการส่องกล้องตรวจทางลำไส้ใหญ่ใช้เวลาประมาณ 20-30 นาที และควรสังเกตอาการผู้ป่วย 40-60 นาที หลังการตรวจ
5. ข้อดีของการส่องกล้องตรวจทางลำไส้ใหญ่คือ สามารถมองเห็นภาพจริงของรอยโรค ไม่ใช่ภาพเงาเหมือนภาพจากการตรวจด้วยการสวนแป้งเอ็กซ์เรย์ เมื่อพบร่องรอยของโรคแล้วก็สามารถตัดเก็บชิ้นเนื้อออกมาส่งตรวจทางพยาธิวิทยาได้ เพื่อประกอบการวางแผนการรักษาต่อไปหรือบางกรณีก็สามารถให้การรักษาทันทีโดยการกำจัดรอยโรคได้ด้วยเครื่องมือพิเศษขนาดเล็กผ่านทางการส่องกล้องโดยตรง

การสวนแป้งเอ็กซ์เรย์ลำไส้ใหญ่

1. การสวนแป้งเอ็กซ์เรย์ลำไส้ใหญ่ เรียกว่า barium enema เป็นวิธีการตรวจวินิจฉัยที่นิยมกันมานาน มีความปลอดภัยสูง ไม่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดให้แก่ผู้เข้ารับการตรวจมากนัก วิธีการตรวจโดยการต่อท่อสายยางขนาดเล็กสอดเข้าทางทวารหนัก และปล่อยสารละลายทึบรังสี ซึ่งมีสีขาวคล้ายแป้งจำนวนหนึ่งผ่านเข้าไปในลำไส้ใหญ่ทีละน้อย จากนั้นถ่ายภาพรังสีต่อเนื่องหลายๆภาพ ทำให้ได้ข้อมูลในรายละเอียดของรอยโรคที่อยู่ภายในลำไส้ใหญ่ได้
2. เมื่อพบร่องรอยของโรคแล้ว บางครั้งอาจมีความจำเป็นที่ต้องทำการตรวจต่อไปด้วยการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่
3. โดยทั่วไปการสวนแป้งเอ็กซ์เรย์ลำไส้ใหญ่ไม่จำเป็นต้องใช้ยากล่อมประสาทร่วมด้วย ยกเว้นบางรายแพทย์อาจพิจารณาฉีดยากลูคากอนเพื่อช่วยบรรเทาอาการปวดหน่วง
4. แผนกรังสีวิทยาจัดให้มีการตรวจสวนแป้งเอ็กซ์เรย์ลำไส้ใหญ่ในห้องตรวจเรืองแสง fluoroscopy ทำให้สามารถติดตามระดับของแป้งแบเรียมในลำไส้ได้สะดวก รวมทั้งดูว่าลำไส้ขยายตัวเพียงพอหรือไม่ และแป้งแบเรียมเกาะติดผนังลำไส้ทั่วถึงหรือยัง
5. การสวนแป้งเอ็กซ์เรย์ลำไส้ใหญ่นิยมใช้ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์เพื่อขยายขนาดของลำไส้
6. ถ่ายภาพรังสีของลำไส้ตรง ลำไส้ส่วนซิกมอยด์ทั้งมุมเฉียงขวาด้านหลังและมุมเฉียงซ้ายด้านหลัง ลำไส้ส่วนโค้งบริเวณม้ามและตับ และลำไส้ใหญ่ซีคัม ถ่ายภาพรังสีโอเวอร์เฮดของช่องท้องในมุมหลังมาหน้าและหน้าไปหลัง ถ่ายภาพลำไส้ส่วนซิกมอยด์มุมจากหัวถึงเท้ายกระดับ 30° และถ่ายภาพลำไส้ตรงด้านข้าง ในบางรายอาจพิจารณาถ่ายภาพรังสีลำไส้ใหญ่ด้านข้างในท่านอนตะแคงเพิ่มเติมด้วยการใช้ลำแสงเอ็กซ์เรย์แนวระนาบ

การตรวจเลือดหาสาร CEA

การตรวจเลือดหาสาร CEA ใช้ในการติดตามผลการรักษา

การตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์

1. การตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ เรียกว่า CT colonography ประกอบด้วยขั้นตอนที่สำคัญคือ การเตรียมลำไส้ที่ถูกต้อง เทคนิกการสแกน และการประมวลข้อมูล
2. แนะนำวิธีการเตรียมลำไส้ให้ผู้ป่วยเข้าใจ โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้มีเศษอาหารตกค้างน้อยที่สุดหรือไม่มีเลย ใช้เวลาเตรียมลำไส้ 24-48 ชั่วโมงก่อนทำการตรวจ ร่วมกับการใช้ยาระบายที่เหมาะสม สองวันก่อนวันตรวจ ให้ผู้ป่วยงดรับประทาน ผัก ผลไม้ ข้าวกล้อง และเนื้อสัตว์ทุกชนิด ให้รับประทานแต่อาหารเหลวใสระหว่างวันทั้งสองวัน ดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มให้ได้อย่างน้อยวันละ 2 ลิตร
3. ตัวอย่างของอาหารและเครื่องดื่มที่รับประทานได้ เช่น ข้าวต้ม หรือ โจ๊กเปล่าๆ สามารถปรุงรสได้ น้ำ น้ำชา กาแฟ ทั้งร้อนและเย็น ห้ามใส่นมหรือครีม น้ำองุ่น น้ำแอปเปิล น้ำมะพร้าวไม่รวมเนื้อ ห้ามน้ำผลไม้อื่นเพราะมีกาก เครื่องดื่มชูกำลังต่างๆ เยลลี่ที่ไม่ใส่ผลไม้ ไอศครีมแท่งหวานเย็น น้ำซุบใส น้ำเต้าหู้ไม่ใส่เครื่อง น้ำอัดลมต่างๆ และลูกอมเม็ดแข็ง
4. การใช้ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์เพื่อขยายขนาดของลำไส้ กระทำในท่านอนตะแคงซ้าย โดยใช้ก๊าซประมาณ 2 ลิตร จากนั้นถ่ายภาพ scout view เห็นคอลัมน์ของก๊าซที่ต่อเนื่อง ดำเนินการถ่ายภาพสแกนในท่าผู้ป่วยนอนหงาย และนอนคว่ำ
5. เลือกตรวจใน helical mode โดยเครื่องหัวเดียว single–detector row HiSpeed Advantage หรือชนิดหลายหัว multi–detector row Light Speed scanner
6. ใช้เวลาตรวจประมาณ 15 นาที หลังการตรวจให้ผู้ป่วยเบ่งขับถ่ายก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ให้หมด ถ้าต้องการตรวจสวนแป้งเอ็กซ์เรย์ลำไส้ใหญ่ หรือส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ ควรเว้นช่วงเวลาอย่างน้อยหนึ่งชั่วโมง

การตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยเทคนิกภาพเสมือน

1. การตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยเทคนิกภาพเสมือน เรียกว่า virtual colonoscopy เกิดจากการพัฒนาด้านเทคโนโลยีของเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ความเร็วสูง เป็นการถ่ายภาพรังสีตัดผ่านบริเวณช่องท้องของผู้ป่วย แล้วใช้ซอฟแวร์คอมพิวเตอร์ในการสร้างภาพเสมือนจากภาพตัดขวางเหล่านั้น ทำให้เห็นรายละเอียดภายในของลำไส้ใหญ่ โดยไม่ต้องใช้กล้องสอดผ่านทวารหนักเข้าไปยังลำไส้ใหญ่
2. ความแม่นยำของการตรวจขึ้นกับการเตรียมลำไส้ใหญ่ของผู้ป่วย โดยจะต้องมีการจำกัดอาหาร และจำเป็นต้องให้ยาเพื่อขับอุจจาระออกจากลำไส้ใหญ่ เพื่อให้ได้ภาพที่คมชัด และง่ายต่อการแปลผล
3. ด้วยเทคโนโลยีของซอฟแวร์คอมพิวเตอร์ นอกจากจะสร้างภาพเสมือนที่ใกล้เคียงกับของจริงแล้ว ยังมีความสามารถในการช่วยแพทย์ในการตรวจหา กระเปาะเนื้อ ภายในลำไส้ใหญ่ได้อีกด้วย เมื่อผสมผสานกับแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนมาโดยเฉพาะ ทำให้ความไวและความแม่นยำของการตรวจเท่ากับการส่องกล้องตรวจ
4. การตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยเทคนิกภาพเสมือน ใช้เวลาน้อยกว่าการตรวจด้วยการส่องกล้อง โดยกินเวลาประมาณ 10 กว่านาทีเท่านั้น สามารถตรวจหาติ่งก้อนเนื้อภายในลำไส้ใหญ่ได้อย่างแม่นยำ โดยเฉพาะที่มีขนาดมากกว่า 10 มิลลิเมตรขึ้นไป
5. จำเป็นต้องเตรียมลำไส้ก่อนการตรวจประมาณ 1-2 วัน อย่างไรก็ตามได้มีการพัฒนาการใช้ซอฟแวร์ เพื่อขจัดอุจจาระที่ตกค้างในลำไส้ด้วยระบบดิจิตอล ทำให้ในอนาคตอาจใช้เวลาในการเตรียมลำไส้น้อยลง
6. การตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยเทคนิกภาพเสมือนมีประโยชน์อย่างยิ่งในการใช้ตรวจหาพยาธิสภาพได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น หรือตั้งแต่ระยะที่ยังไม่มีอาการ โดยผู้ป่วยไม่มีความเจ็บปวดใดๆ เลย สามารถทำในขณะที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวตลอดเวลา ไม่จำเป็นต้องให้ยาใดๆ ใช้เวลาน้อยกว่าการส่องกล้องตรวจปกติ โดยมีความแม่นยำในการตรวจสูง
7. การตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยเทคนิกภาพเสมือนไม่สามารถทดแทนการตรวจด้วยการส่องกล้องได้ทั้งหมด การจะใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับการพิจารณาของแพทย์ผู้ให้การรักษาเพื่อให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป การตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยเทคนิกภาพเสมือนอาจมีการผิดพลาดในการตรวจจากอุจจาระที่ตกค้าง นอกจากนี้ หากพบติ่งก้อนเนื้อที่น่าสงสัย ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการส่องกล้องอีกครั้งและตัดชิ้นเนื้อไปตรวจทางพยาธิวิทยาด้วยกล้องจุลทรรศน์

ที่มา : นพ.วรวุฒิ เจริญศิริ
ศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ