โพสต์ 19 พ.ย. 56 ปรับปรุง 27 ก.พ. 57 3,724 Views

พัฒนาการการดื้อยาต้านไวรัสเอชไอวีในประเทศไทย

พัฒนาการการดื้อยาต้านไวรัสเอชไอวีในประเทศไทย

โรคติดเชื้อเอชไอวีเป็นโรคเรื้อรังที่ยังไม่มีวิธีการรักษาให้หายขาด ผู้ติดเชื้อต้องได้รับยาต้านไวรัสอย่างสม่ำเสมอไปตลอดชีวิต เพื่อควบคุมระดับไวรัสในร่างกายให้อยู่ในระดับต่ำ ในปัจจุบันมียาต้านไวรัสจำนวนมากสำหรับใช้ควบคุมปริมาณไวรัสในกระแสเลือด โดยผู้ติดเชื้อต้องได้รับยาต้านไวรัสอย่างน้อย 2-3 ตัว ในเวลาเดียวกัน เพื่อไปยับยั้งการทำงานของโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มจำนวนของเอชไอวี เช่น โปรตีเอส (protease), รีเวิร์ส ทรานส์คริปเตส (reverse transcriptase) และ อินทีเกรส (integrase) โดยยาต้านไวรัสเอชไอวีที่ใช้กันอยู่อย่างแพร่หลายในประเทศไทยมีอยู่ 3 กลุ่มด้วยกัน คือ

 

  1. โปรตีเอส อินหิบิเตอร์ (Protease Inhibitors) เรียกย่อๆ ว่ากลุ่ม “พีไอ
  2. นิวคลีโอไซด์ รีเวิร์ส ทรานส์คริปเตส อินหิบิเตอร์ (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) เรียกย่อๆ ว่ากลุ่ม “เอ็นอาร์ทีไอ
  3. นอนนิวคลีโอไซด์ รีเวิร์ส ทรานส์คริปเตส อินหิบิเตอร์ (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) เรียกย่อๆ ว่ากลุ่ม “เอ็นเอ็นอาร์ทีไอ

อย่างไรก็ดี เอชไอวีเป็นไวรัสที่มีอัตราการกลายพันธุ์สูงมาก เมื่อผู้ติดเชื้อได้รับยาไประยะหนึ่งแล้ว มักจะมีไวรัสบางส่วนกลายพันธุ์จนรอดจากฤทธิ์ของยา (ดื้อยา) และเพิ่มจำนวนสูงขึ้นในร่างกายแม้ผู้ติดเชื้อจะยังได้รับยาต้านไวรัสอยู่ก็ ตาม เมื่อเกิดการดื้อยาแล้ว ก็จะไม่สามารถใช้ยาตัวนั้นต่อไปได้ จำเป็นต้องมีการเลือกใช้ยาตัวใหม่มาแทน บางครั้งเมื่อไวรัสดื้อต่อยาตัวใดตัวหนึ่งแล้วก็อาจจะดื้อต่อยาตัวอื่นด้วย ทำให้ไม่สามารถใช้ยาต้านไวรัสในกลุ่มนั้นได้เลยทั้งกลุ่ม ข้อมูลการตรวจการกลายพันธุ์ของเอชไอวี (ต่อไปขอเรียกว่า “การตรวจการดื้อยา” เพื่อให้เข้าใจได้ง่ายขึ้น) จึงเป็นข้อมูลสำคัญที่แพทย์ใช้ในการเฝ้าติดตามว่าเกิดการดื้อต่อยาต้านไวรัส หรือไม่และใช้เป็นข้อมูลในการตัดสินใจพิจารณาเลือกใช้ยาและปรับสูตรยาให้ เหมาะสมแก่ผู้ติดเชื้อแต่ละราย

ในประเทศไทยเริ่มมีการตรวจการดื้อยาต้านไวรัสเอชไอวีและมีการรายงานการ ดื้อยาตั้งแต่ช่วงปี 2540 โดยในช่วงแรกนี้มีการตรวจเลือดผู้ติดเชื้อที่ได้รับยาแต่ระดับไวรัสในกระแส เลือดไม่ลดลง (ดื้อยา) พบว่าผู้ติดเชื้อมีการดื้อยาต้านไวรัสกลุ่ม เอ็นอาร์ทีไอ ส่วนมากดื้อยาลามิวูดีน (Lamivudine) และ ยาเอแซดที (Zidovudine) และยังไม่พบการดื้อยากลุ่มเอ็นเอ็นอาร์ทีไอและกลุ่มพีไอ[1] นอกจากนี้ ในช่วงเวลาเดียวกัน มีการศึกษาการใช้ยาต้านไวรัสในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ยาไปลดปริมาณไวรัสในกระแสเลือดซึ่งจะช่วยลดโอกาส การถ่ายทอดเชื้อจากแม่ไปสู่ทารกในครรภ์ โดยการศึกษานี้คัดเลือกสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยา ต้านไวรัสใดมาก่อนเข้าร่วมโครงการ จากนั้นตรวจเลือดเพื่อดูว่าเชื้อมีการดื้อยาใดหรือไม่ พบว่าผู้ร่วมโครงการทุกคนไม่มีเชื้อที่ดื้อต่อยาใด จากนั้นจึงเริ่มให้ยาต้านไวรัส สเตวูดีน ร่วมกับ ยาเอแซดที เมื่ออายุครรภ์ 34 สัปดาห์ และตรวจดูการดื้อยาอีกครั้งภายหลังจากคลอดแล้ว 6 สัปดาห์ พบว่ายังไม่เกิดการดื้อยาต้านไวรัส การศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่า ในช่วงปี 2540 ยังไม่พบการดื้อยาต้านไวรัสมากนัก โดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนนั้นมักไม่พบเชื้อ ดื้อยา ยาจึงออกฤทธิ์ได้ผลดีและแพทย์สามารถเริ่มให้ยาได้เลยโดยไม่จำเป็นต้องตรวจ เลือดก่อนว่าเชื้อดื้อยาหรือไม่[2,3]

วันที่ 1 ธันวาคม 2544 กระทรวงสาธารณสุขของไทยได้ให้บริการยาต้านไวรัสจีพีโอเวีย (GPO-VIR) ซึ่งเป็นยาที่ผลิตโดยองค์การเภสัชกรรม ในยาจีพีโอเวียหนึ่งเม็ด ประกอบไปด้วยยาต้านไวรัสสามตัว คือ ลามิวูดีน (Lamivudine) และ สเตวูดีน (Stavudine) ซึ่งเป็นยาต้านไวรัสกลุ่มเอ็นอาร์ทีไอ และ เนวิราปีน (Nevirapine) ซึ่งเป็นยาต้านไวรัสกลุ่มเอ็นเอ็นอาร์ทีไอ โดยมีการให้บริการยาจีพีโอเวียแก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวีในราคาถูก ทำให้มีการใช้ยานี้อย่างแพร่หลาย ส่งผลให้เกิดการดื้อยามากขึ้น โดยภายหลังจากการเริ่มโครงการการให้บริการยาจีพีโอเวียประมาณ 1 ปี มีการสำรวจการดื้อยาโดยดูจำนวนผู้ติดเชื้อที่เคยได้รับยาต้านไวรัสแล้ว แต่ยังมีระดับไวรัสในกระแสเลือดสูง พบว่า 48% ของผู้ติดเชื้อ ดื้อยากลุ่มเอ็นอาร์ทีไอ และ 21% ดื้อยากลุ่มเอ็นเอ็นอาร์ทีไอ ซึ่งการดื้อยาต้านไวรัสกลุ่มเอ็นเอ็นอาร์ทีไอนี้ สูงขึ้นกว่าช่วงก่อนการให้บริการยาจีพีโอเวียถึง 3 เท่า ส่วนการดื้อยาต้านไวรัสกลุ่มพีไอนั้นยังพบอยู่ในระดับต่ำ คือประมาณ 12%[4] 

จากนั้นมีโครงการ “การเข้าถึงบริการยาต้านไวรัสเอดส์ระดับชาติ” (National Access to Antiretroviral Program for People who have AIDS; NAPHA) หรือเรียกย่อๆ เป็นภาษาไทยว่า “โครงการนภา” โดยกระทรวงสาธารณสุขได้รับเงินสนับสนุนจากกองทุนโลก (Global Fund) ดำเนินการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีแก่ผู้ติดเชื้อในประเทศไทย เพื่อเพิ่มโอกาสให้ผู้ติดเชื้อได้รับยาต้านไวรัสอย่างทั่วถึง โดยมีผู้ติดเชื้อเข้าร่วมโครงการประมาณ 80,000 คน ได้รับยาจีพีโอเวียฟรีตั้งแต่ปี 2543 และมีการปรับเปลี่ยนสูตรยาตามความเหมาะสมหากตรวจพบว่ามีการดื้อยาเกิดขึ้น โครงการนี้สิ้นสุดเมื่อปี 2548 โดยพบการเกิดการดื้อยาในผู้ติดเชื้อ 1,880 คน (ในผู้ติดเชื้อ 1,880 คนนี้ พบว่า 50.4% ดื้อยาเนวิราปีน, 47.3% ดื้อยาลามิวู, 37.4% ดื้อยาสเตวูดีน และไม่พบการดื้อยาต้านไวรัสกลุ่มพีไอ)[5]

การดื้อยาต้านไวรัสเริ่มเป็นปัญหามากขึ้น เนื่องจากมีจำนวนผู้ติดเชื้อที่มีไวรัสดื้อยามากขึ้น หากไวรัสในผู้ติดเชื้อคนหนึ่งมีการกลายพันธุ์พัฒนาไปเป็นสายพันธุ์ที่ดื้อยา แล้วมีการถ่ายทอดไปสู่ผู้อื่น ผู้ติดเชื้อรายใหม่ก็จะได้รับไวรัสที่ดื้อต่อยานี้มาด้วย ทำให้ยาจีพีโอเวียใช้ไม่ได้ผลและอาจจำเป็นต้องมีการตรวจการดื้อยาก่อนเริ่ม การรักษาเพื่อให้แพทย์มีข้อมูลในการตัดสินใจเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสม ทำให้มีค่าใช้จ่ายสูงขึ้นจากการที่ต้องใช้ยาต้านไวรัสตัวอื่นนอกเหนือจากจี พีโอเวียและค่าตรวจการดื้อยา

ในช่วงปี 2550-2553 มีรายงานการดื้อยาในผู้ติดเชื้อเอชไอวีจากโรงพยาบาลรามาธิบดี ซึ่งผู้ติดเชื้อเหล่านี้ยังไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนจำนวน 466 คน พบว่าประมาณ 5% มีการดื้อยาต้านไวรัสทั้งๆ ที่ผู้ติดเชื้อเหล่านี้ยังไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนเลย[6]  ในช่วงเวลาเดียวกัน มีการรายงานข้อมูลคล้ายกันนี้จากสถาบันบำราศนราดูร ในผู้ติดเชื้อซึ่งไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนจำนวน 330 คน พบการดื้อยาต้านไวรัสกลุ่ม เอ็นเอ็นอาร์ทีไอ สูงถึง 17%[7]

กล่าวโดยสุรปคือ ใน ช่วง 15 ปีที่ผ่านมานั้น มีการตรวจการดื้อยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อดูการกลายพันธุ์ของยีนโปรตีเอส และ ยีนรีเวิร์ส ทรานส์คริปเตส ของเอชไอวี โดยในช่วงปี 2540-2545 นั้น พบว่า ผู้ที่ได้รับยาต้านไวรัสมาระยะหนึ่งแล้วแล้วแต่ยาไม่ได้ผล (ดื้อยา) นั้น มีการดื้อยาในกลุ่มเอ็นอาร์ทีไอ โดยเฉพาะยาลามิวูดีนและยาเอแซดที ส่วนผู้ติดเชื้อที่ยังไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนนั้นยังไม่พบการดื้อยา ต่อมาภายหลังจากการให้บริการยาจีพีโอเวียและมีโครงการให้ยาฟรีแก่ผู้ติด เชื้อ ผู้ติดเชื้อมีโอกาสเข้าถึงยาต้านไวรัสมากขึ้น จึงพบการดื้อยากลุ่มเอ็นเอ็นอาร์ทีไอสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ติดเชื้อจะยังไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน 

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Chantratita W, Jenwitheesuk E, Watitpun C, Pongthanapisith V, Vibhagool A, Leechawengwong M, Sookpranee M, Apairatana A. Prevalence of HIV-1 polymerase gene mutations in pre-treated patients in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2002;33:80-84.
  2. Chokephaibulkit K, Chaisilwattana P, Vanprapar N, Phongsamart W, Sutthent R. Lack of resistant mutation development after receiving short-course Zidovudine plus lamivudine to prevent mother-to-child transmission. AIDS. 2005;19:1231-1233.
  3. Auswinporn S, Jenwitheesuk E, Panburana P, Sirinavin S, Vibhagool A, Chantratita W. Prevalence of HIV-1 drug resistance in antiretroviral-naive pregnant Thai women. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2002;33:818-821.
  4. Jenwitheesuk E, Watitpun C, Vibhagool A, Chantratita W. Prevalence of genotypic HIV-1 drug resistance in Thailand, 2002. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2003;2:4.
  5. Sukasem C, Churdboonchart V, Chasombat S, Kohreanudom S, Watitpun C, Pasomsub E, Piroj W, Tiensuwan M, Chantratita W. Surveillance of genotypic resistance mutations in chronic HIV-1 treated individuals after completion of the National Access to Antiretroviral Program in Thailand. Infection. 2007;35:81-88.
  6. Sungkanuparph S, Sukasem C, Kiertiburanakul S, Pasomsub E, Chantratita W. Emergence of HIV-1 drug resistance mutations among antiretroviral-naïve HIV-1-infected patients after rapid scaling up of antiretroviral therapy in Thailand. J Int AIDS Soc. 2012;15:12.
  7. Manosuthi W, Thongyen S, Nilkamhang S, Manosuthi S, Sungkanuparph S. HIV-1 drug resistance-associated mutations among antiretroviral-naive Thai patients with chronic HIV-1 infection. J Med Virol. 2013;85:194-199.

 

ที่มา: ศูนย์วิจัยสุขภาพกรุงเทพ

ขอขอบคุณ

Author

นพ. วรวุฒิ เจริญศิริ

ศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ

174 บทความ

ที่ปรึกษา

คำสงวนสิทธิ์

รายงานฉบับนี้เป็นการนำเสนอข้อมูลที่ได้รวบรวมจากแหล่งต่างๆ ที่น่าเชื่อถือในเชิงวิเคราะห์ มีวัตถุประสงค์ต้องการเผยแพร่เพื่อประโยชน์ด้านการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และประโยชน์แก่ส่วนรวม ไม่ได้เจตนาแนะนำข้อมูลเพื่อการวินิจฉัยโรคหรือการรักษาโรค ตลอดจนไม่ใช่เพื่อการนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์เชิงพาณิชย์หรือมีเจตนาเอื้อผลประโยชน์ทางธุรกิจใดๆ ศูนย์วิจัยสุขภาพกรุงเทพ เครือโรงพยาบาลกรุงเทพ จึงไม่ขอรับรองความถูกต้อง ครบถ้วน สมบูรณ์ และเป็นปัจจุบัน ของข้อมูลเกี่ยวกับยา โรค สาเหตุ อาการ วิธีการดูแลรักษา นวัตกรรมหรือเทคโนโลยีใหม่ๆ บางส่วนยังไม่มีการรับรองผลของการใช้งาน รวมทั้งไม่มีหลักฐานรับรองที่สมบูรณ์ครบถ้วน ดังนั้น ผู้ใช้ข้อมูล ควรใช้วิจารณญาณในการรับข้อมูลหรือปรึกษาผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพเพิ่มเติม หากมีการนำข้อมูลไปใช้โดยไม่ปรึกษาผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ ทางศูนย์วิจัยสุขภาพกรุงเทพจะไม่รับผิดชอบต่อความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการใช้ หรือการอ้างอิงข้อมูลจากรายงานฉบับนี้ และศูนย์วิจัยสุขภาพกรุงเทพขอสงวนสิทธิ์ในการแก้ไข ดัดแปลงรายงานฉบับนี้โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า

บทความที่เกี่ยวข้อง

คำถามยอดฮิตพิชิตเบาหวาน

7 สิงหาคม 2559 7.152

ตอบคำถามจากการสำรวจออนไลน์เกี่ยวกับเบาวาน และคำแนะนำจากคุณหมอ

อาการปวดแบบ None radicular symptom จากกล้ามเนื้อและข้อ

3 สิงหาคม 2556 3.675

อาการปวดแบบ None radicular symptom จากกล้ามเนื้อและข้อ เป็นอาการปวดที่มีลักษณะการปวดตามแนวของเส้นประสาทแต่สาเหตุของการปวดนั้นไม่ใช่ปัญหาของเส้นประสาท เป็นอาการปวดแบบ Remote กล่าวคือ มีพยาธิภาพอยู่บริเวณหลังแต่ส่งผลให้เกิดอาการปวดที่บริเวณขาเป็นต้น

การเจริญของเชื้อมาลาเรียในยุง

1 สิงหาคม 2556 7.862

การเจริญของเชื้อมาลาเรียในยุง เมื่อยุงก้นปล่องตัวเมียซึ่งมีเชื้อมาลาเรียกัดคน ยุงจะปล่อยเชื้อมาลาเรียระยะสปอโรซอยต์ จากต่อมน้ำลายเข้าสู่กระแสเลือดของคนเมื่อยุงก้นปล่องตัวเมียซึ่งมีเชื้อมาลาเรียกัดคน

ค้าหาข้อมูลสุขภาพ